O esquerda.net entrevistou o médico neurologista e ativista pelos direitos LGBT, Bruno Maia, sobre a profilaxia pré exposição (PrEP) para o VIH.
A PrEP consiste numa combinação de antirretrovirais que se revelou ser cem por cento eficaz para evitar a transmissão de HIV. Em Portugal, as novas infeções por HIV estão a aumentar, infeções essas que seriam totalmente evitáveis se a PrEP fosse comercializada. Para ultrapassar o atraso governamental, há redes informais de utilizadores que se organizam para obter o genérico e informações precisas sobre a profilaxia.
Como e quando surgiu a profilaxia pré exposição (PrEP) para o VIH?
O advento dos antirretrovirais para tratar o VIH teve a sua explosão nos anos 90. Na altura foram introduzidos no mercado para tratarem pessoas infectadas e o seu sucesso mudou radicalmente o curso da infecção. Passámos de um paradigma de “morte anunciada” para a doença crónica e depois para o estatuto de “portadores saudáveis”. E foi nessa mesma década que alguns investigadores puseram a hipótese dos antirretrovirais, além de tratarem pessoas infectadas, terem a capacidade de bloquear a entrada do vírus no organismo dos não-infectados.
Foi nos anos 90 que alguns investigadores puseram a hipótese dos antirretrovirais, além de tratarem pessoas infectadas, terem a capacidade de bloquear a entrada do vírus no organismo dos não-infectados.
Foram feitos testes laboratoriais em macacos que comprovaram essa potencialidade. A aplicação dos testes em humanos foi feita mais tarde. É em 2010 que surge o primeiro ensaio clínico nos Estados Unidos, chamado iPrexa que utilizou o Truvada®, composto por dois antirretrovirais, o Tenofovir e a Emtricitabina num grupo de homens que têm sexo com homens (HSH) negativos para o VIH e demonstrou uma eficácia muito elevada na prevenção da infecção. Desde então, surgiram mais de uma dezena de estudos, em todo o mundo, dirigidos a diferentes populações – HSH, transgéneros, casais serodiscordantes (em que um dos elementos é VIH positivo e o outro é negativo), trabalhadores sexuais ou utilizadores de drogas endovenosas – que vieram confirmar a elevada eficácia da PrEP.
Como funcionam, biologicamente, os medicamentos antirretrovirais?
Há várias classes de antirretrovirais, com mecanismos de acção distintos sobre o VIH. Atualmente, para tratar pessoas que vivem com VIH, utilizam-se combinações de diferentes classes, normalmente três a quatro substâncias diferentes. O Truvada® junta duas substâncias da mesma classe e atua bloqueando a entrada do vírus nas nossas células do sistema imunitário.
O vírus para se reproduzir e estabelecer precisa das nossas células e utiliza-as para se reproduzir. Se impedirmos a sua ligação a essas células ele acaba por perder essa capacidade e ser eliminado, não se estabelecendo assim a infecção. Para além disso, o Truvada® distribui-se no nosso sangue e atinge altas concentrações na mucosa rectal e vaginal, os locais de aquisição da infecção mais frequentes pela via sexual.
Truvada®. Foto de bangkok-buyers-club.net
Têm efeitos secundários ou a longo prazo?
Tenho repetido muitas vezes que a época do AZT já acabou. Com isto quero dizer que temos hoje em dia uma panóplia de antirretrovirais muito diferentes do “velhinho” AZT, o primeiro a ser utilizado no início da epidemia. Nessa altura os antirretrovirais causavam muitos efeitos secundários, alguns dos quais visíveis exteriormente, como anomalias na distribuição da gordura corporal. Mas isso mudou muito com os novos fármacos que têm muito poucos efeitos secundários, a maioria passageiros e muito bem tolerados por quem os toma.
No caso específico do Truvada®, uma pequena percentagem de pessoas relata um desconforto gástrico nos primeiros cinco dias da toma, que entretanto desaparece com a continuação do medicamento. A longo prazo estão descritas alterações na função renal e desmineralização óssea. Mas convém referir que estamos sempre a falar de percentagens pequenas de pessoas que experienciam estes efeitos porque a grande maioria não vai relatar nenhum efeito secundário associado à toma desta medicação.
Pode haver algum aumento de resistência do vírus?
A questão das resistências é mais complexa. Em primeiro lugar se a pessoa é realmente negativa para o VIH essa questão não se coloca – se não é portador do vírus, ele não existe, logo não pode ganhar resistência.
Os raros indivíduos positivos que iniciaram PrEP e desenvolveram resistências, viram as resistências desaparecerem ao final de 6 meses de descontinuação do medicamento.
O que pode acontecer é vermos indivíduos infectados recentemente que, achando que são negativos iniciam a toma da PrEP. E como a PrEP consiste em apenas uma parte da combinação necessária para tratar os infectados, isso pode tornar estas pessoas mais susceptíveis de desenvolverem resistências. O que sabemos nos estudos de aprovação da PrEP é que os raros indivíduos positivos que iniciaram PrEP e desenvolveram resistências, viram as resistências desaparecerem ao final de 6 meses de descontinuação do medicamento.
É o mesmo medicamento que tomam as pessoas infetadas e as pessoas não infetadas que tomam o medicamento por profilaxia?
Sim, nos dois casos toma-se o Truvada®, que consiste em Tenofovir + Emtricitabina e em que se toma apenas 1 comprimido por dia. É este porque foi aquele que foi testado em ensaios clínicos e demonstrou ser eficaz. É possível que no futuro sejam testadas outras substâncias que venham a ser utilizadas como profilaxia.
A grande diferença é que para a profilaxia, basta tomar o comprimido Truvada® para permanecermos negativos, enquanto que nas pessoas infectadas, é necessária uma combinação com outros antirretrovirais para os níveis virais permanecerem indetectáveis.
De que forma atua nos dois grupos de pessoas?
A diferença é que para a profilaxia, basta tomar o comprimido para permanecermos negativos, enquanto que nas pessoas infectadas, é necessária uma combinação com outros antirretrovirais.
Biologicamente, o mecanismo é o mesmo – impedir a replicação do vírus, o que resulta na sua eliminação. Nos indivíduos negativos isto significa que eles não serão infectados, isto é, o vírus não permanece no organismo.
Já em indivíduos positivos o significado não é o mesmo. Nestes, apesar de ser eliminada a quase totalidade do vírus no organismo (a carga viral do indivíduo fica indetectável), permanece sempre uma pequena quantidade de cópias de vírus em alguns locais no organismo. Se a medicação for suspensa, o vírus pode voltar a reproduzir-se e a causar problemas. Em ambos os casos – negativos ou indetectáveis – os indivíduos não transmitem o vírus a outras pessoas.
As novas infeções por HIV têm aumentado, sobretudo no grupo de homens que têm sexo com homens (HSH). Porquê?
Por razões de ordens diferentes. Em primeiro lugar, pela biologia. A mucosa rectal e anal é muito frágil e rica em células do sistema imunitário, o que significa que é mais susceptível de ser “invadida” pelo VIH. Isto quer dizer que quem pratica sexo anal “receptivo”, está em maior risco de ser infectado.
Depois, as razões de ordem social e de discriminação. Existe uma clara deficiência nas estratégias de prevenção em relação a este grupo. Porque há especificidades nas relações entre dois homens que não são abordadas e incluídas na educação sexual, na educação para a saúde ou nas grandes campanhas de prevenção. A informação disponível é escassa e muito mais inacessível. Ao mesmo tempo, a homofobia invisibiliza uma parte importante dos HSH e ao fazê-lo afasta-os nos centros de decisão em relação às políticas de saúde públicas.
Há especificidades nas relações entre dois homens que não são abordadas e incluídas na educação sexual, na educação para a saúde ou nas grandes campanhas de prevenção. A informação disponível é escassa e muito mais inacessível.
Por fim, há as questões da acessibilidade aos serviços de saúde. Não temos profissionais, sobretudo médicos de família, formados e preparados para lidar com as questões sexuais dos HSH. Simultaneamente a discriminação, ou o medo dela, quebram a relação de confiança entre o utente e o profissional, o que faz com que muitos problemas sejam escondidos ou dissimulados.
Um exemplo disso é a existência do CheckpointLX, um centro comunitário de rastreio e tratamento de infecções de transmissão sexual, onde os HSH da região de Lisboa têm acorrido em massa, por se sentirem mais confortáveis ao serem atendidos por outros HSH. A experiência deste centro tem sido um sucesso, tendo já sido referido como exemplo de boas práticas pela OMS (Organização Mundial de Saúde) e pelo ECDC (Centro Europeu para a Prevenção e Controlo de Doenças). Penso que é neste contexto que deveremos iniciar a implementação da PrEP em Portugal.
A PrEP está disponível nos Estados Unidos há cinco anos, acabou de o ser em França e a Holanda, Bélgica e a Alemanha estão a estudar a sua implementação. O Estado gasta milhares de euros no tratamento por VIH e o número de pessoas infetadas continua a aumentar. Se a PrEP é uma solução 100% eficaz para evitar novas infeções, porque é que a sua utilização ainda não foi aprovada e implementada?
Tal como a pílula anticonceptiva no passado, a PrEP traz consigo um conjunto de preconceitos morais e faz temer muita gente que, uma vez seguras, as pessoas tenham mais sexo, sejam mais promíscuas.
Infelizmente a PrEP traz consigo um conjunto de preconceitos morais que entram em conflito com a aplicação de uma estratégia de prevenção comprovadamente eficaz. Tal como a pílula anticonceptiva no passado em relação às mulheres, a PrEP faz temer muita gente que, uma vez seguras, as pessoas tenham mais sexo, sejam mais promíscuas, entre outras barbaridades que são ditas.
E o preconceito torna muita gente, inclusive alguns HSH, cegos perante toda a evidência científica atual que não deixa qualquer dúvida sobre a necessidade urgente de implementarmos esta estratégia. E para além da ciência, existe o argumento económico: se conseguirmos diminuir a taxa de novas infecções, tal como acontece atualmente nos Estados Unidos onde a PrEP está disponível há já cinco anos, vamos reduzir os encargos futuros do SNS com essas infecções evitáveis.
Se conseguirmos diminuir a taxa de novas infecções, vamos reduzir os encargos futuros do SNS com as infecções evitáveis.
Até à data ainda não existiu qualquer iniciativa para a implementar porque o atual Coordenador Nacional para o VIH sempre nos disse que isto não era uma prioridade. Apesar de todos os meses vermos uma dezena de novas infecções nesta população que seriam totalmente evitáveis. E apesar do recente anúncio num jornal diário de que o Sr. Coordenador iria avançar com um projecto piloto de PrEP, até à data nem as ONGs da área, nem os Hospitais receberam qualquer informação sobre o como, o quando e o onde será aplicado esse projeto. Falta vontade política e pressão pública, mas falta também sentido de urgência, porque a cada mês que passa sem PrEP vemos surgirem novas infecções que seriam evitáveis.
Alguém que queira começar a tomar o Truvada®, como o pode fazer?
Bem, neste momento não pode. O que está a surgir de forma cada vez mais frequente são HSH que, reconhecendo a potencialidade da PrEP, estão a encomendar o genérico do Truvada® que é produzido na Índia e comercializado através de uma farmácia on-line. O mesmo acontece no Reino Unido e um pouco por toda a Europa, onde a PrEP tarda.
Estamos perante algo que pode mudar o rumo desta epidemia. Algo que pode mudar a história da SIDA e torná-la apenas isso, parte da história. E no entanto é a sociedade civil que está a fazer esse percurso, ao passo que os Estados teimam em fechar os olhos.
Em certo sentido começa a surgir uma “comunidade” de utilizadores europeus que vão estabelecendo redes informais entre si e que trocam informação sobre as dificuldades com a importação do genérico, os efeitos secundários da medicação, os preços, as negociações em cada país, etc. As pessoas estão mais informadas, mais conscientes do seu risco e melhor preparadas para o enfrentarem do que os Estados e as farmacêuticas. Foi assim durante toda a história de SIDA e, infelizmente, continua a ser.
O risco desta “PrEP selvagem” é que esta medicação necessita de um seguimento médico, análises de rotina, entre outras coisas que, obviamente, a farmácia online não vai fornecer. Em Portugal o CheckpointLX está a tentar identificar todas as pessoas que estão a importar PrEP e a aconselhá-las a fazer esse seguimento médico no próprio CheckpointLX. Tudo isto à custa de voluntariado e sem apoio.
Estamos perante algo que pode mudar o rumo desta epidemia de uma forma muito significativa. Algo que pode mudar a história da SIDA e torná-la apenas isso, parte da história. E no entanto é a sociedade civil que está a fazer esse percurso, ao passo que os Estados teimam em fechar os olhos à evidência. Neste momento a PrEP só está disponível nos EUA, em França, no Quénia, no Uganda e na África do Sul.
